Inleiding
In deze standaard is een corticosteroïdinjectie een van de behandelopties voor CTS, triggervinger en tendovaginitis van De Quervain (zwakke aanbevelingen).Er is veel variatie met betrekking tot de gebruikte corticosteroïden in de praktijk en met name in de literatuur. In dit detail wordt de onderbouwing gegeven voor het advies over corticosteroïdkeuze bij deze aandoeningen.
CMC- I-artrose
Bij CMC- I-artrose wordt de voorkeur gegeven aan niet-invasieve conservatieve behandelingen boven een injectie. Deze indicatie wordt daarom buiten beschouwing gelaten voor dit detail. De conclusies worden wel overgenomen voor CMC- I-artrose, omdat er geen redenen bekend zijn waarom bij CMC- I-artrose een ander corticosteroïd zou moeten worden gekozen.
Inventarisatie van beschikbare middelen
De volgende systemische corticosteroïden zijn in Nederland beschikbaar voor intra-articulaire injectie of injectie in pezen: bètamethason, dexamethason, hydrocortison, methylprednisolon, prednisolon, triamcinolonacetonide en triamcinolonhexacetonide.135
Gelijkwaardigheid
Om een uitspraak te doen over de gelijkwaardigheid van de overgebleven middelen (betamethason, dexamethason, hydrocortison, methylprednisolon, prednisolon, triamcinolonacetonide en triamcinolonhexacetonide) wordt gekeken naar effectiviteit, veiligheid, tolerantie en toepasbaarheid.
Effectiviteit
Er is gezocht naar vergelijkende onderzoeken bij de verschillende aandoeningen in deze standaard.
CTS
Een recente RCT (n = 80) vergelijkt triamcinolonacetonide 20 en 40 mg met methylprednisolon 20 en 40 mg bij patiënten met CTS.134Alle groepen toonden mogelijk een klein voordeel op functionele uitkomsten na 3 maanden, met mogelijk een klein voordeel in de groep met triamcinolon 40 mg.
Om de dosering van verschillende middelen te vergelijken, kunnen deze worden afgezet tegen dosisequivalente eenheden op basis van de defined daily dose (DDD) voor parenteraal gebruikte corticosteroïden (tabel 4). We gaan ervan uit dat de parenterale dosisequivalentie ook geldt voor lokale injecties. In dit onderzoek ontving de triamcinolongroep dus een potentere (in dosisequivalentie circa 2,5 keer sterkere) dosering corticosteroïden. In de studie werden geen bijwerkingen gerapporteerd.
| Dexamethason | Methylprednisolon | Triamcinolon | Prednisolon | Hydrocortison |
|---|---|---|---|---|
| 1,5 mg | 20 mg | 7,5 mg | 10 mg | 30 mg |
| Bron: WHO ATC/DDD Index | ||||
Triggervinger
Een RCT (n = 84) vergeleek 1-1,5 ml injecties van 1 : 1 lidocaïne 1% met ófwel triamcinolonacetonide 10 mg/ml, ófwel dexamethason 4 mg/ml.136Op 3 maanden waren er geen verschillen in functie en tevredenheid.
Teruggerekend naar dosisequivalente eenheden op basis van de DDD voor parenteraal gebruikte corticosteroïden (tabel 4) was de dosering corticosteroïd in de dexamethasongroep 2 keer zo hoog als in de triamcinolongroep. Deze relatief hogere dosering had geen invloed op de effectiviteit of het optreden van bijwerkingen.
Tendovaginitis van De Quervain
Er zijn geen vergelijkende onderzoeken gevonden met betrekking tot de effectiviteit van verschillende corticosteroïden, doseringen of frequenties.
Veiligheid
De corticosteroïden verschillen onderling niet in de aard en frequentie van (ernstige) bijwerkingen. Er zijn geen ernstige bijwerkingen of interacties (met levensgevaar, invaliditeit, arbeidsongeschiktheid of opname in het ziekenhuis) gemeld voor de beschikbare middelen.
In de SmPC-tekst van dexamethason wordt vermeld dat bij een patiënt gedurende het gehele leven niet meer dan 5 injecties per gewricht moeten worden gegeven, dit in verband met het gevaar van aseptische botnecrose bij herhaalde injecties. Onduidelijk is waarom de registratieteksten van de verschillende injectiecorticosteroïden hierin onderling verschillen. Het voorbehoud is echter voor de meeste indicaties bij hand- en polsklachten niet relevant, omdat het daarbij niet gaat om intra-articulaire injecties.
Tolerantie
De corticosteroïden verschillen onderling niet ten aanzien van tolerantie. In de literatuur en de praktijk wordt ook voorbijgaand blozen in het gezicht (facial flushing) genoemd, maar dit komt niet terug in de Nederlandse geneesmiddelenregistratie.137Toename van pijnklachten in de eerste dagen na de injectie is niet ongewoon.
Toepasbaarheid
De contra-indicaties van de verschillende corticosteroïden verschillen niet van elkaar:
- ulcus ventriculi of duodeni
- actieve infecties
- overgevoeligheid
- tropische worminfecties
- na vaccinatie met levend verzakt virus
- niet-stabiele gewrichten (in verband met mogelijke intra-articulaire beschadiging bij herhaalde injecties)
Conclusies inzake de gelijkwaardigheid van beschikbare corticosteroïden
Verschillen op basis van effectiviteit
Op basis van de gevonden onderzoeken waarin corticosteroïden onderling worden vergeleken zijn er tussen dexamethason, methylprednisolon en triamcinolonacetonide geen klinisch relevante verschillen in effectiviteit bij de aandoeningen in deze standaard.
Er werden geen vergelijkende onderzoeken gevonden over betamethason, hydrocortison, prednisolon en triamcinolonhexacetonide. Bij voldoende geregistreerde alternatieven vallen daarom deze middelen af in het advies.
Verschillen op basis van veiligheid en toepasbaarheid
Alle resterende beschikbare corticosteroïden zijn vergelijkbaar op het gebied van veiligheid en toepasbaarheid.
Verschillen op basis van werkingsduur
Het is onduidelijk of een langere halfwaardetijd ook een voordeel biedt voor de effectiviteit. In de praktijk wordt echter vaak wel geopteerd voor een middel met een langere werkingsduur. Mogelijk zorgt een lagere oplosbaarheid (triamcinolonacetonide) voor een langere werkingsduur ten opzichte van beter oplosbare middelen (dexamethason en methylprednisolon).138De relatie tussen halfwaardetijd of oplosbaarheid met de duur van het klinische effect van een injectie is echter onvoldoende onderzocht. Er zijn daarom weinig gegronde argumenten voor een voorkeur op basis van werkingsduur. Dexamethason, methylprednisolon en triamcinolonacetonide worden gelijkwaardig geacht voor injectie in de hand en pols.
Dosering
Er zijn 3 RCT’s beschikbaar die verschillende doseringen vergelijken bij in totaal 285 patiënten met CTS-klachten.133139140Alle 3 onderzoeken betreffen methylprednisolon, in doseringen van 12-80 mg. In geen van de onderzoeken lijkt er een duidelijk voordeel te zijn van een hoge dosering boven een lage dosering. Er zijn geen vergelijkende onderzoeken gevonden voor verschillende doseringen triamcinolonacetonide of dexamethason.
Wat verder opvalt is dat de meeste gerapporteerde doseringen hoger zijn dan de geregistreerde doseringen. Dit is ook het geval in de RCT’s die geïncludeerd zijn in de PICO’s van deze standaard; het lijkt bovendien te stroken met de klinische praktijk in de eerste en tweede lijn.
Intabel 5is het bereik van de gerapporteerde doseringen uit bovengenoemde onderzoeken samengevat.
Geregistreerde dosering1 | Gerapporteerde doseringen in beschikbare onderzoeken | Aanbevolen dosering in de NHG-Standaard |
| Dexamethason 4 mg/ml (1 ml ampul) | ||
Pols- of ellebooggewricht: 0,8-4 mg | Geen onderzoeken | CTS, tendovaginitis van De Quervain en epicondylitis: 2 mg |
Peesschede: 0,4-1 mg | Triggervinger 4-6 mg | Triggervinger: 1 mg |
| Methylprednisolon 40 mg/ml (1 ml ampul) | ||
Pols- of ellebooggewricht: 10-40 mg | CTS: 12-80 mg | CTS, tendovaginitis van De Quervain en epicondylitis: 20 mg |
| Peesschede, inclusief epicondylitis: 4-30 mg | Geen onderzoeken | Triggervinger: 10 mg |
| Triamcinolonacetonide 10 mg/ml (5 ml ampul); 40 mg/ml (1 ml ampul) | ||
Pols- of ellebooggewricht: 2,5-5 mg | CTS: 20-40 mg | CTS, tendovaginitis van De Quervain en epicondylitis: 10 mg |
| Peesschede klein gewricht: 2,5-5 mg | Triggervinger: 10-15 mg | Triggervinger: 5 mg |
| 1 Bron: KNMP kennisbank/ SmPC (CBG) | ||
Voor het gebruiksgemak en de veiligheid bij de bereiding is besloten om 1 dosering per aandoening te adviseren in deze standaard. Hierbij is rekening gehouden met verschillende zaken:
- Er is gekozen voor een makkelijk af te lezen dosering voor de beschikbare concentraties.
- Aangezien in de beschreven onderzoeken geen voordeel van de hoge boven de lage dosering werd gerapporteerd, is in deze standaard waar mogelijk gekozen voor de lage dosering. Deze is vergeleken met de maximale geregistreerde dosering en overschrijdt deze niet.
Ampullen
De kleinste ampullen die op dit moment beschikbaar zijn in Nederland voor de benodigde doseringen zijn:
- Triamcinolonacetonide
- 10 mg/ml (5 ml ampul)
- 40 mg/ml (1 ml ampul)
- Methylprednisolon:
- 40 mg/ml (1 ml ampul)
- Dexamethason:
- 4 mg/ml (1 ml ampul)
Triamcinolonacetonide 40 mg/ml geeft in vergelijking met de 10 mg/ml een grotere kans op dosisafwijkingen vanwege de sterkere concentratie bij de lage doseringen. Daarmee is er ook een groter risico op overdosering en daarmee dosisgerelateerde bijwerkingen zoals lokale huidafwijkingen, of op onderdosering en daarmee op onvoldoende effectiviteit. De ampullen met een hogere concentratie hebben daarom niet de voorkeur.
Triamcinolonacetonide 10 mg/ml is alleen verkrijgbaar in een 5 ml ampul. De spillage is daardoor groter dan bij andere ampullen.
Kosten
Voor de kostenvergelijking van de gelijkwaardig geachte corticosteroïden wordt doorgaans gekeken naar het effect van dosisequivalente hoeveelheden (tabel 4). Voor alle indicaties wordt 1 ampul aangebroken, dus beoordelen we hier de kosten van 1 ampul. Deze zijn het laagst voor methylprednison 40 mg/ml 1 ml ampul (circa € 2,25) en het hoogst voor triamcinolonacetonide 10 mg/ml 5ml ampul (circa € 5 per stuk). Deze prijzen zijn exclusief afleverkosten (www.medicijnkosten.nl)
Overwegingen
Het lijkt in de praktijk een voordeel (vanwege voorraadbeheer en ervaring) om bij alle 3 de indicaties hetzelfde injectiecorticosteroïd te adviseren.
Om verwisselingen te voorkomen lijkt het ook een voordeel om aan te sluiten bij het geadviseerde injectiecorticosteroïd inNHG-Standaard SchouderklachtenenNHG-Standaard Traumatische knieklachten. Daarom zou de voorkeur uitgaan naar triamcinolonacetonide. Dit is ook het middel dat in de meeste onderzoeken gebruikt wordt. Het gebruiksgemak en de uniformiteit voor in de praktijk wegen in dit geval op tegen het verschil in kosten.
Op dit moment is er, op basis van het beschikbare beperkte bewijs, geen aanwijzing voor superieure effectiviteit van een type of dosering corticosteroïd boven de beschikbare alternatieven. Er is om praktische overwegingen een lichte voorkeur voor triamcinolonacetonide 10 mg/ml, met als verder gelijkwaardige alternatieven dexamethason 4 mg/ml en methylprednisolon 40 mg/ml. Zie Tabel 3voor de geadviseerde doseringen per aandoening.
